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HMO vs. PPO: ¿Cuál es el mejor para ti?

Saber la diferencia entre un plan HMO y un plan PPO puede ayudarte a decidir cómo hacer esta importante elección.

Man receiving test at health care facility

Elegir un plan de seguro de salud que se ajuste a tu presupuesto y necesidades puede ser abrumador. Vas a leer montones de papeles, a considerar las primas, los copagos, los deducibles y a comparar los beneficios de varios planes y niveles.

Tanto si estás seleccionando un plan patrocinado por un empleador como si estás comprando una póliza de seguro privada, una consideración importante a tener en cuenta es si te vas a unir a un plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) o a un plan de Organización del Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés). Estos tipos de planes cubren a la mayoría de los estadounidenses.

¿Te preguntas cuál es el adecuado para ti? No estás solo. Únicamente el 40 por ciento de los estadounidenses están seguros acerca de elegir el plan de seguro de salud adecuado. Aquí tienes un resumen rápido de estas dos opciones populares de seguro de salud y la diferencia entre un plan HMO y un plan PPO.

¿Qué es el seguro PPO?

Un plan de seguro PPO te da más opciones. No necesitas la referencia de un médico primario para ver a la mayoría de los especialistas y puedes visitar proveedores que no tengan contrato con la compañía de seguros.

Algo a tener en cuenta: Si recibes tratamiento de un proveedor fuera de la red, loa costos de tu propio bolsillo pueden ser más altos. Por lo general, tú pagas directamente al proveedor y luego presentas un reclamo para obtener el reembolso de algunos o de la mayoría de los gastos por tu compañía de seguros. Si el proveedor presenta un reclamo en tu nombre, tú puedes ser responsable por una cantidad de coseguro más alta.

Además de una cuota mensual (llamada prima), es posible que pagues un deducible. Ésta es la cantidad que tú debes pagar antes de que empiece a pagar la compañía de seguros. Por ejemplo, con un deducible de $1,000, tú pagas los primeros $1,000 de servicios cubiertos en un año. Es posible que los costos de los proveedores fuera de la red no cuenten hacia el deducible.

Una vez que alcances tu deducible, únicamente harás copagos (una cuota fija por visita) o pagarás coseguro (un porcentaje de los cargos) por los servicios hasta que llegues al máximo del propio bolsillo anual. Una vez que alcances tu máximo, ya no tendrás costos del propio bolsillo durante el año.

¿Qué es el seguro HMO?

La mayoría de los planes de seguro HMO requieren un médico primario para administrar el cuidado y proveer una referencia para cualquier visita a un especialista. Los planes HMO requieren por lo general que el asegurado reciba tratamiento dentro de la red de proveedores contratados, generalmente limitada a un área geográfica específica, o te arriesgas a tener que pagar los servicios del propio bolsillo al 100 por ciento.

¿El beneficio de los planes HMO? A menudo pagas menos por las primas, copagos y deducibles (si el plan tiene uno). Al permitir únicamente las visitas con proveedores dentro de la red, la compañía de seguros puede negociar tarifas más bajas con los proveedores contratados para mantener bajos los costos para el asegurado. Que no haya visitas a proveedores fuera de la red también significa que nunca haya que presentar reclamos.

Hacer la elección

Cuando se trata de HMO vs. PPO para el seguro de salud, piensa en las necesidades médicas específicas de tu familia y en los límites de tu presupuesto. La elección se reduce a una comparación de los gastos del propio bolsillo, incluidas las primas mensuales y los máximos anuales de gastos del propio bolsillo, como los deducibles y los copagos.

La información en este artículo se obtuvo de varias fuentes que no están relacionadas con State Farm® (incluyendo State Farm Mutual Automobile Insurance Company y sus subsidiarias y afiliadas). Aunque nosotros consideramos que es confiable y precisa, no garantizamos la precisión ni la confiabilidad de la misma. State Farm no se hace responsable y no endosa ni aprueba, implícita ni explícitamente, el contenido de ningún sitio de terceros vinculado por hiperenlace con esta página. La información no tiene la intención de reemplazar los manuales, las instrucciones ni la información provistos por el fabricante o el consejo de un profesional capacitado o de afectar la cobertura bajo cualquier póliza de seguro aplicable. State Farm no garantiza los resultados del uso de esta información.






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