Solicitud de confidencialidad de California

Las leyes de California requieren que cualquier compañía que emita, entregue, enmiende o renueve una póliza de seguro de salud se acomode a una solicitud razonable por parte de una persona asegurada para recibir comunicaciones que incluyan información médica* por medios alternativos o en ubicaciones alternativas, sin importar quién pague por el plan.

Por consiguiente, si eres residente del estado de California, tienes el derecho a que la información de salud protegida se te envíe, en lugar de ser enviada a la persona que paga tu plan de seguro de salud. En el estado de California, a los servicios confidenciales de cuidado de salud** se les requiere confidencialidad, pero si tú no has solicitado que esta información se envíe a una dirección diferente o por otros medios, la información se enviará a tu nombre a la dirección que esté registrada en los archivos. Puedes solicitar que se te comunique lo relacionado con la información de salud protegida y los servicios confidenciales de cuidado de salud:

A una dirección de correo diferente

Para hacer este tipo de solicitud, completa, firma y envíanos el formulario incluido en el enlace a continuación a la dirección de correo que se especifica aquí, o llámanos al 1-866-855-12121-866-855-1212.

Formulario de solicitud de confidencialidad de California

Nota:

También puedes usar el formulario incluido en el enlace de arriba para cambiar o actualizar tu información de contacto confidencial.
Las solicitudes recibidas por correo prioritario se tramitarán en un plazo de 14 días calendario a partir de su recepción.
Las solicitudes recibidas por teléfono se tramitarán en un plazo de 7 días calendario a partir de su recepción.
Algunas leyes pueden requerir que ciertas comunicaciones sean enviadas por escrito, así que, por favor, proporciónanos un correo electrónico o una dirección de correo postal para garantizar la confidencialidad (sin importar tu método de comunicación de preferencia).
Es posible que continuemos enviando tu información médica a la persona que está pagando tu seguro de salud hasta que se tramite tu solicitud.
Cualquier petición para revocar una solicitud de confidencialidad debe presentarse por escrito.

*La información médica se refiere a la información de salud identificable individualmente que State Farm tiene o envía de cualquier forma. La información médica incluye información relacionada con los historiales médicos, las condiciones físicas o mentales y los tratamientos de un paciente. Identificable individualmente significa que la información médica incluye o contiene elementos como el nombre, el correo electrónico, la dirección física, el número de teléfono, el número de seguro social u otra información que, ya sea sola o en combinación con otra información disponible públicamente, revele la identidad del individuo. La comunicación confidencial de información médica cubierta bajo esta solicitud incluye:

Facturas e intentos de recaudar el pago de servicios de cuidados de salud por parte de tu compañía de seguro de salud (sin embargo, esta solicitud no se aplica a tu proveedor de cuidados de salud)
Un aviso sobre una determinación adversa de beneficios
Un aviso sobre la explicación de beneficios
Una solicitud de información adicional acerca de un reclamo
Un aviso sobre un reclamo que haya sido disputado
El nombre y la dirección de un proveedor, una descripción de los servicios provistos y otra información sobre la consulta médica
Cualquier comunicación oral, escrita o electrónica que contenga información de salud protegida

**Se consideran servicios confidenciales de cuidado de salud los servicios de salud relacionados con:

Servicios de salud reproductiva
Enfermedades de transmisión sexual
Trastornos por consumo de sustancias
Disforia de género
Cuidados para la afirmación de género
Violencia doméstica
Salud mental

Si tienes preguntas acerca de la solicitud de confidencialidad, por favor, llámanos al 1-866-855-12121-866-855-1212.

Dirección de correo postal:

State Farm Mutual Automobile Insurance Company
Attention: Health Operations
PO Box 2360
Bloomington, IL 61702