Solicitud de confidencialidad de California

Las leyes de California requieren que cualquier compañía que emita, entregue, enmiende o renueve una póliza de seguro de salud se acomode a una solicitud razonable por parte de una persona asegurada para recibir comunicaciones que incluyan información médica* por medios alternativos o en ubicaciones alternativas, sin importar quién pague por el plan.

Por consiguiente, si eres residente del estado de California, tienes el derecho a que la información de salud protegida se te envíe, en lugar de ser enviada a la persona que paga tu plan de seguro de salud. En el estado de California, a los servicios confidenciales de cuidado de salud** se les requiere confidencialidad, pero si tú no has solicitado que esta información se envíe a una dirección diferente o por otros medios, la información se enviará a tu nombre a la dirección que esté registrada en los archivos. Puedes solicitar que se te comunique lo relacionado con la información de salud protegida y los servicios confidenciales de cuidado de salud:

  • A una dirección de correo diferente

Para hacer este tipo de solicitud, completa, firma y envíanos el formulario incluido en el enlace a continuación a la dirección de correo que se especifica aquí, o llámanos al 1-866-855-12121-866-855-1212.

Formulario de solicitud de confidencialidad de California

Nota:

  • También puedes usar el formulario incluido en el enlace de arriba para cambiar o actualizar tu información de contacto confidencial.
  • Las solicitudes recibidas por correo prioritario se tramitarán en un plazo de 14 días calendario a partir de su recepción.
  • Las solicitudes recibidas por teléfono se tramitarán en un plazo de 7 días calendario a partir de su recepción.
  • Algunas leyes pueden requerir que ciertas comunicaciones sean enviadas por escrito, así que, por favor, proporciónanos un correo electrónico o una dirección de correo postal para garantizar la confidencialidad (sin importar tu método de comunicación de preferencia).
  • Es posible que continuemos enviando tu información médica a la persona que está pagando tu seguro de salud hasta que se tramite tu solicitud.
  • Cualquier petición para revocar una solicitud de confidencialidad debe presentarse por escrito.

*La información médica se refiere a la información de salud identificable individualmente que State Farm tiene o envía de cualquier forma. La información médica incluye información relacionada con los historiales médicos, las condiciones físicas o mentales y los tratamientos de un paciente.  Identificable individualmente significa que la información médica incluye o contiene elementos como el nombre, el correo electrónico, la dirección física, el número de teléfono, el número de seguro social u otra información que, ya sea sola o en combinación con otra información disponible públicamente, revele la identidad del individuo. La comunicación confidencial de información médica cubierta bajo esta solicitud incluye:

  • Facturas e intentos de recaudar el pago de servicios de cuidados de salud por parte de tu compañía de seguro de salud (sin embargo, esta solicitud no se aplica a tu proveedor de cuidados de salud)
  • Un aviso sobre una determinación adversa de beneficios
  • Un aviso sobre la explicación de beneficios
  • Una solicitud de información adicional acerca de un reclamo
  • Un aviso sobre un reclamo que haya sido disputado
  • El nombre y la dirección de un proveedor, una descripción de los servicios provistos y otra información sobre la consulta médica
  • Cualquier comunicación oral, escrita o electrónica que contenga información de salud protegida

**Se consideran servicios confidenciales de cuidado de salud los servicios de salud relacionados con:

  • Servicios de salud reproductiva
  • Enfermedades de transmisión sexual
  • Trastornos por consumo de sustancias
  • Disforia de género
  • Cuidados para la afirmación de género
  • Violencia doméstica
  • Salud mental

Si tienes preguntas acerca de la solicitud de confidencialidad, por favor, llámanos al 1-866-855-12121-866-855-1212.

Dirección de correo postal:

State Farm Mutual Automobile Insurance Company
Attention: Health Operations
PO Box 2360
Bloomington, IL 61702