Protección del individuo en Washington – Solicitud de confidencialidad

Por consiguiente, si eres residente del estado de Washington, tienes el derecho a que la información protegida de salud te sea enviada a ti, en lugar de ser enviada a la persona que paga tu plan de seguro de salud. En el estado de Washington, a los servicios confidenciales de cuidado de la salud** se les requiere confidencialidad, pero si no has solicitado que esta información te sea enviada a una dirección diferente o por otros medios, la información se enviará a tu nombre a la dirección que tienes en archivo. Puedes solicitar que se te comunique lo relacionado con información protegida de salud y con servicios de salud confidenciales:

• a una dirección de correo diferente;
• por correo electrónico;
• por teléfono;
• a través de nuestro portal.

Para hacer este tipo de pedido, completa, firma y envíanos a la dirección aquí especificada, el formulario cuyo enlace aparece a continuación, o llámanos al 1-866-855-12121-866-855-1212.

Confidentiality Request Form Draft (wa.gov)

La única opción disponible para los clientes de State Farm Health Insurance es el envío a una dirección diferente.

Nota:

• También puedes usar el formulario incluido en el enlace de arriba para cambiar o actualizar tu información confidencial de contacto.
• Completaremos tu solicitud dentro de los tres días hábiles posteriores a recibirla.
• Algunas leyes pueden requerir que ciertas comunicaciones sean enviadas por escrito, así que, por favor, proporciónanos un correo electrónico o una dirección de correo postal para garantizar la confidencialidad (sin importar tu método de comunicación preferido).
• Hasta que se procese tu solicitud, es posible que continuemos enviando tu información de salud protegida a la persona que está pagando tu seguro de salud.
• Cualquier petición para revocar una solicitud debe hacerse por escrito.

*Información de salud protegida quiere decir aquella información de salud individualmente identificable que State Farm tiene o envía en cualquier forma. La comunicación confidencial de la información protegida de seguro de salud cubierta bajo esta solicitud incluye los siguientes:

• Facturas e intentos de recaudar el pago de servicios de cuidados de salud por parte de tu compañía de seguro de salud (sin embargo, esta solicitud no se aplica a tu proveedor de cuidados de salud).
• Un aviso sobre una determinación de beneficios adversa.
• Una explicación sobre un aviso de beneficios.
• Una solicitud de información adicional acerca de un reclamo.
• Un aviso sobre un reclamo que haya sido disputado.
• El nombre y la dirección de un proveedor, una descripción de los servicios provistos, y otra información sobre la cita médica.
• Cualquier comunicación oral, por escrito o electrónica que contenga información protegida de salud.

**Se consideran servicios de cuidado de salud confidenciales los servicios de salud relacionados con:

• servicios de salud reproductiva;
• enfermedades de transmisión sexual;
• trastornos por consumo de sustancias;
• disforia de género;
• cuidados para la afirmación de género;
• violencia doméstica;
• salud mental.

Para preguntas relacionadas con la solicitud de confidencialidad, por favor comunícate con nosotros al 1-866-855-12121-866-855-1212.

Dirección de correo postal:

State Farm Mutual Automobile Insurance Company
Attention: Health Operations
PO Box 2360
Bloomington, IL 61702