Formularios de daños personales y pagos médicos
State Farm® proporciona formularios de Protección Contra Daños Personales (PIP, por sus siglas inglés) y/o de Cobertura de Pagos Médicos (MPC, por sus siglas en inglés) para tu información. Habla con tu asociado de reclamos acerca de los formularios que podrían ser necesarios para tu reclamo.
Cobertura de Pagos Médicos (MPC) para titulares de pólizas y personas lesionadas en Connecticut, Maine, New Hampshire, Rhode Island y Vermont
Protección contra Daños Personales (PIP) en New Jersey
Formularios que debe llenar, imprimir, firmar y devolver la persona lesionada
Solicitud de beneficios de PIP
Formulario de servicios esenciales
Verificación de sueldo y salario
Titulares de pólizas, personas lesionadas y proveedores de servicios médicos
Hoja informativa para reclamos – Póliza básica
Hoja informativa para reclamos – Póliza estándar
Plan de tratamiento del proveedor que ofrece atención
Formulario de PIP para la aprobación previa del servicio en New Jersey
Formulario de PIP para la apelación posterior del servicio en New Jersey
Reclamos con fecha de pérdida anterior al 11/1/2011
Plan de revisión del punto de decisión
Paquete para proveedores de servicios médicos/Asignación condicional de beneficios
Reclamos con fecha de pérdida 11/1/2011 y posterior
Plan de revisión del punto de decisión
Paquete para proveedores de servicios médicos/Asignación condicional de beneficios
Reclamos con fecha de pérdida 12/15/2013 y posterior
Plan de revisión del punto de decisión
Paquete para proveedores de servicios médicos/Asignación condicional de beneficios
Fechas de servicio en 12/1/2017 o posteriores
Plan de revisión del punto de decisión
Paquete para proveedores de servicios médicos/Asignación condicional de beneficios
Proveedor de PIP
Consolidated Services Group (CSG), proveedor de PIP
Protección Contra Daños Personales (PIP) de New York
Titulares de pólizas y personas lesionadas
NF-AOB, Formulario de asignación de beneficios
NF-2, Solicitud de beneficios para vehículos de motor sin culpa
NF-3, Verificación del tratamiento del médico tratante u otro proveedor de servicios de salud
NF-4, Verificación de tratamiento hospitalario
NF-5, Formulario para instalaciones hospitalarias
NF-7, Verificación de ingresos de empleo por cuenta propia
NF-8, Acuerdo para procurar beneficios del seguro social por incapacidad
NF-11, Acuerdo adicional de subrogación de PIP
NF-12, Acuerdo de resolución de pago de suma total
NF-13, Elección de opción – Cobertura opcional básica de pérdidas económicas