State Farm® proporciona formularios de Protección Contra Daños Personales (PIP, por sus siglas inglés) y/o de Cobertura de Pagos Médicos (MPC, por sus siglas en inglés) para tu información. Habla con tu asociado de reclamos acerca de los formularios que podrían ser necesarios para tu reclamo.
Autorización médica [PDF-84.4KB]
Solicitud de beneficios de PIP
Afidávit de no poseer seguro
Formulario de servicios esenciales
Autorización médica
Verificación de sueldo y salario
Hoja informativa para reclamos – Póliza básica
Hoja informativa para reclamos – Póliza estándar
Plan de tratamiento del proveedor que ofrece atención
Formulario de PIP para la aprobación previa al servicio en New Jersey [PDF-35.6KB]
Formulario de PIP para la apelación posterior al servicio en New Jersey [PDF-43.4KB]
Plan de revisión del punto de decisión
Paquete para proveedores de servicios médicos/Asignación condicional de beneficios
Consolidated Services Group (CSG)
NF-AOB, Formulario de asignación de beneficios
NF-1A, Carta de presentación
NF-2, Solicitud de beneficios no imputables para vehículos de motor
NF-3, Verificación de tratamiento por el médico tratante u otro proveedor de servicios de salud
NF-4, Verificación de tratamiento hospitalario
NF-5, Formulario para instalaciones hospitalarias
NF-7, Verificación de ingresos de empleo por cuenta propia
NF-8, Acuerdo para procurar beneficios del seguro social por incapacidad
NF-9, Acuerdo para procurar compensación laboral o beneficios por incapacidad en el estado de New York
NF-11, Acuerdo adicional de subrogación de PIP
NF-12, Acuerdo de resolución de pago de suma absoluta
NF-13, Elección de opción – Cobertura opcional básica de pérdidas económicas
Solicitud de beneficios