Formularios de daños personales y pagos médicos

State Farm^® proporciona formularios de Protección Contra Daños Personales (PIP, por sus siglas inglés) y/o de Cobertura de Pagos Médicos (MPC, por sus siglas en inglés) para tu información. Habla con tu asociado de reclamos acerca de los formularios que podrían ser necesarios para tu reclamo.

Cobertura de Pagos Médicos (MPC) para titulares de pólizas y personas lesionadas en Connecticut, Maine, New Hampshire, Rhode Island y Vermont

Autorización médica

Protección contra Daños Personales (PIP) en New Jersey

Formularios que debe llenar, imprimir, firmar y devolver la persona lesionada

Solicitud de beneficios de PIP

Afidávit de no poseer seguro

Formulario de servicios esenciales

Autorización médica

Verificación de sueldo y salario

Titulares de pólizas, personas lesionadas y proveedores de servicios médicos

Hoja informativa para reclamos – Póliza básica

Hoja informativa para reclamos – Póliza estándar

Plan de tratamiento del proveedor que ofrece atención

Formulario de PIP para la aprobación previa del servicio en New Jersey

Formulario de PIP para la apelación posterior del servicio en New Jersey

Reclamos con fecha de pérdida anterior al 11/1/2011

Plan de revisión del punto de decisión

Paquete para proveedores de servicios médicos/Asignación condicional de beneficios

Reclamos con fecha de pérdida 11/1/2011 y posterior

Plan de revisión del punto de decisión

Paquete para proveedores de servicios médicos/Asignación condicional de beneficios

Reclamos con fecha de pérdida 12/15/2013 y posterior

Plan de revisión del punto de decisión

Paquete para proveedores de servicios médicos/Asignación condicional de beneficios

Fechas de servicio en 12/1/2017 o posteriores

Plan de revisión del punto de decisión

Paquete para proveedores de servicios médicos/Asignación condicional de beneficios

Proveedor de PIP

Consolidated Services Group (CSG), proveedor de PIP

Protección Contra Daños Personales (PIP) de New York

Titulares de pólizas y personas lesionadas

NF-AOB, Formulario de asignación de beneficios

NF-1A, Carta de presentación

NF-2, Solicitud de beneficios para vehículos de motor sin culpa

NF-3, Verificación del tratamiento del médico tratante u otro proveedor de servicios de salud

NF-4, Verificación de tratamiento hospitalario

NF-5, Formulario para instalaciones hospitalarias

NF-7, Verificación de ingresos de empleo por cuenta propia

NF-8, Acuerdo para procurar beneficios del seguro social por incapacidad

NF-9, Acuerdo para procurar compensación laboral o beneficios por incapacidad en el estado de New York

NF-11, Acuerdo adicional de subrogación de PIP

NF-12, Acuerdo de resolución de pago de suma total

NF-13, Elección de opción – Cobertura opcional básica de pérdidas económicas

Cobertura de Pagos Médicos (MPC) de Pennsylvania

Titulares de pólizas y personas lesionadas

Solicitud de beneficios

Autorización médica