Bienvenido a State Farm®
Tenemos muchas opciones flexibles.
Conoce lo que se ajusta a ti.

Salud y bienestar: Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) médicos de grupo

Información general

Elegir el plan adecuado de cuidados de la salud es esencial para satisfacer tus necesidades y las de tu familia. Blue Cross Blue Shield of Illinois es el administrador de reclamos del Plan de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO) médicos de grupo de State Farm. El Plan provee cobertura médica amplia para accidentes y enfermedades, y ofrece la libertad de elegir. Podrías elegir tus propios proveedores médicos y hospitales sin tener que obtener una referencia de un médico primario. También tienes la libertad de buscar tratamiento en cualquier lugar de la nación.

Si decides que el Plan PPO es la elección adecuada para ti, State Farm provee dos opciones únicas de dónde elegir. Ya que cada opción ofrece los mismos beneficios básicos, tu deducible, límites de los gastos de bolsillo y las cantidades de contribución mensual difieren dependiendo de tu elección. State Farm te provee la habilidad de decidir cuál opción es la mejor para ti y tu familia.

El deducible representa la cantidad que pagas antes de que se pague cualquier beneficio del Plan. Después de que tu deducible se haya cumplido, los cargos médicos elegibles se dividen entre tú y el Plan. Esta porción, o seguro adicional, depende de si eliges o no un proveedor que forma parte de la red PPO o un proveedor fuera de la red de PPO. El seguro adicional continúa aplicándose a los cargos médicos elegibles hasta que alcances tu límite de gastos de bolsillo. El límite de gastos de bolsillo es la cantidad de cargos elegibles que pagas antes de que el Plan cubra el 100 por ciento de cargos elegibles no sujetos a cualquier restricción o límite del Plan. Los límites de gastos de bolsillo incluyen cantidades de deducibles y de seguro adicional.

Inscripción automática de recién contratado

Los empleados contratados o recontratados en o después de enero 1, 2012, que no hagan una elección de inscripción durante su período de inscripción inicial serán automáticamente inscritos en la opción de beneficios de más bajo costo (actualmente la opción del Acuerdo de reembolso de salud [HRA, por sus siglas en inglés] — Opción 3E). La inscripción automática sólo cubrirá al empleado. Los empleados que quieran renunciar a la cobertura o hacer cambios deben hacer esos cambios a través del sitio web Mi recurso de beneficios de State Farm dentro de 31 días de la contratación.

Opciones del Plan PPO

Deducibles anuales

Individual Familia
Deducible anual Opción 2E $1,000 $2,000
Opción 3E $2,500* $5,000*

Límite de gastos de bolsillo (médicos y medicamento con receta médica)

Incluye deducible y seguro adicional del año calendario.

Proveedores PPO
Proveedores no PPO
Individual Familia Individual Familia
Límite de gastos de bolsillo para gastos médicos y medicamento con receta médica (incluye deducibles del año calendario y seguro adicional.) Opción 2E $3,000 (Médicos)
$3,600 (Medicamentos)
$6,000 (Médicos)
$7,200 (Medicamentos)
$5,000 $10,000
Opción 3E $5,000* (Médicos)
$1,600 (Medicamentos)
$10,000* (Médicos)
$3,200 (Medicamentos)
$7,500* $15,000*

Puedes reducir tus contribuciones mensuales si estás dispuesto a aceptar la responsabilidad potencial de límites de gastos de bolsillo más elevados.

Seguro adicional

Proveedores PPO Proveedores no PPO
Porcentajes de seguro adicional
(después de la liquidación del deducible anual)
Todos los servicios:
El asociado paga 10%, el Plan paga 90%
Todos los servicios, excepto aquellos mencionados a continuación:
El asociado paga 40%, el Plan paga 60%

Los servicios de emergencia y los servicios desempeñados fuera de los Estados Unidos: El asociado paga 10%, el Plan paga 90%

Otros servicios misceláneos desempeñados por proveedores no solicitados: El asociado paga 10%, el Plan paga 90%

Aplican cargos normales y habituales.
Porcentajes de seguro adicional
(después de la liquidación del deducible anual) Para proveedores secundarios utilizados en conjunto con un PPO: Hospitalización, cirugía de paciente externo o visita al consultorio médico
Todos los servicios:
El asociado paga 10%, el Plan paga 90%
Radiología, patología y anestesiología: El asociado paga 10%, el Plan paga 90%

Aplican cargos normales y habituales.
Cuidado preventivo El asociado paga 0%, el Plan paga 100% El asociado paga 40%, el Plan paga 60%

40% de seguro adicional no aplicado a los límites de gastos de bolsillo

Se aplican cargos normales y habituales.
La cobertura de cuidado del niño sano provista para chequeos médicos programados regularmente (incluyendo los chequeos iniciales de recién nacido hospitalizado), vacunas, exámenes de laboratorio y otros servicios de evaluación o diagnóstico asociados hasta los 17 años de edad.

Exámenes físicos para deportes o para la escuela no son elegibles.
El asociado paga 0%, el Plan paga 100% El asociado paga 40%, el Plan paga 60%

40% de seguro adicional no aplicado a los límites de gastos de bolsillo

Se aplican cargos normales y habituales.

*Nota: Es importante mencionar que la opción 3E funciona un poco diferente que la otra opción. La opción 3E incluye un Acuerdo de reembolso de salud (HRA, por sus siglas en inglés) financiado por la Compañía. State Farm pone dinero en una cuenta para ti que será aplicado automáticamente para cubrir gastos, tales como deducibles y seguro adicional. Las contribuciones del empleado no se utilizan para financiar el HRA.

Si te inscribes en la opción 3E del Plan PPO médico de grupo, State Farm contribuirá a tu HRA hasta un máximo de $1,000 para cobertura (individual) solamente del empleado, dependiendo de la fecha de tu contratación, y contribuirá, de ahí en adelante, $1,000 anualmente si continúas eligiendo esta opción de plan. Si tienes cobertura del empleado más dependientes, State Farm contribuirá hasta un máximo de $2,000 a tu HRA, dependiendo de la fecha de tu contratación, y $2,000 anualmente de ahí en adelante, siempre y cuando continúes inscrito en esta opción de plan.

El HRA automáticamente reembolsa los gastos cubiertos a medida en que se incurran. Un beneficio adicional de elegir esta opción cada año es que los saldos de tu HRA se reinvertirán año tras año a un máximo de $10,000 para cobertura solamente del empleado y un máximo de $20,000 para cobertura del empleado más dependientes. Los gastos incurridos en años previos sólo pueden ser pagados de fondos del HRA que estaban disponibles en el año en el que se incurrió en los servicios.

Los gastos cubiertos por el HRA son pagados automáticamente a través del sistema de pago de reclamos de Blue Cross Blue Shield. No es necesario presentar reclamos a Blue Cross Blue Shield para el reembolso de HRA. Mientras exista un saldo restante en la cuenta, los miembros no necesitan pagar por el servicio aplicado al deducible de su propio bolsillo.

Por favor, ten en cuenta – cuando un empleado hace un cambio de la opción 3E de la HRA a la opción 2E de la HMO, o renuncia a la cobertura – cualquier saldo restante de la HRA se pierde.

Fomentando un estilo de vida saludable

El Plan PPO médico de grupo también ofrece a los miembros el acceso a herramientas y recursos que promueven una vida saludable. Live Well, Be Well (Vivir Bien, Estar Bien) es un programa de State Farm diseñado para empleados de State Farm para ayudar a guiar a los individuos a vivir estilos de vida más saludable. Los miembros y sus dependientes tienen acceso a una variedad de programas de vida saludable en línea y herramientas tales como calculadoras de salud (como calorías, índice de masa corporal [BMI, por sus siglas en inglés] y ritmo cardiaco), listas de compras para comestibles, planeadores de comidas y para estar en forma, pruebas de salud y mucho más.

Cobertura para medicamento con receta médica

El beneficio para medicamento con receta médica se provee de manera automática al inscribirte en el Plan PPO médico de grupo para empleados y es administrado por CVS Caremark. Recibirás una tarjeta de identificación por separado para tus beneficios de medicamento con receta médica. Puedes obtener medicamentos a través de varios diferentes métodos de entrega, como se menciona a continuación:

  • Cualquier farmacia al por menor de la red para medicinas a corto plazo, suministro hasta para 30 días, o
  • Farmacia CVS Caremark con servicio para ordenar por correo o cualquier CVS/pharmacy al por menor para medicamentos de mantenimiento a largo plazo, suministro hasta para 90 días.

Los niveles de reembolso varían dependiendo de si eliges medicamentos recetados genéricos, de marca preferida o de marca no preferida, y si los compras en una farmacia local al por menor participante o a través de una orden por correo.

Escala Descripción Al por menor (suministro para 30 días) Orden por correo o al por menor con CVS/pharmacy (suministro para 90 días)
1.ª Genérico - menos costoso. Para los mejores ahorros, asegúrate de revisar el programa de genéricos a bajo costo. 20% seguro adicional
$10 mínimo
$25 máximo
20% seguro adicional
$20 mínimo
$50 máximo
2.ª Nombres de marcas preferidas - Cuando el genérico no está disponible, seleccionar una marca preferida puede ahorrarte dinero. Ver www.caremark.com/statefarm.

30% seguro adicional
$10 mínimo
$75 máximo

30% seguro adicional
$20 mínimo
$150 máximo
3.ª Nombres de marcas no preferidas - los medicamentos de marca más caros debido a la disponibilidad de las alternativas de bajo costo de medicamentos de marcas preferidas y/o genéricos. 50% seguro adicional
$10 mínimo
$100 máximo
50% seguro adicional
$20 mínimo
$200 máximo

Los mínimos y los máximos se aplican a las cantidades de seguro adicional. Por ejemplo,

  • Si un medicamento genérico cuesta $8.00 por un suministro para 30 días, solamente pagas $8.00 ya que el total del costo del medicamento es menos de $10.00.
  • Si una marca preferida cuesta $70, pagarás $21 que es igual al 30% de $70.

Consejos para ahorrar dinero con tus beneficios de medicamento con receta médica:

  • Utiliza tu tarjeta de medicamento con receta médica CVS Caremark para maximizar los ahorros.
  • Pide genéricos – están aprobados por la FDA y contienen los mismos ingredientes activos y los requisitos de dosis que el medicamento de marca.
  • El programa de genéricos a bajo costo ofrece un suministro para 90 días por $9.99
  • Si el genérico no está disponible, comparte la lista de medicamento preferido de CVS/Caremark con tu doctor para ver si un medicamento de marca menos costoso te funciona.
  • Utiliza el servicio para ordenar por correo de CVS/Caremark o una CVS/pharmacy al por menor, para medicamentos de mantenimiento (suministro hasta para 90 días).

Programas de administración de utilización de beneficios de receta médica:

Los beneficios de receta médica tienen programas de administración de utilización establecidos para asegurar que el medicamento correcto sea provisto al paciente correcto en el momento correcto. Si tú no necesitas medicamentos con receta médica, se te anima a que te familiarices con estos programas para comprender sus requisitos y beneficios para ti. Las pre-autorizaciones, restricciones y limitaciones incluyen, pero no se limitan a:

  • Programa Maintenance Choice – Obtén un suministro para 90 días para un medicamento de mantenimiento (condiciones de salud continuas tal como presión arterial alta y colesterol alto) en cualquier CVS/pharmacy al por menor por el mismo gasto de bolsillo que un suministro para 90 días ordenado por correo.
  • Medicamentos de mantenimiento al por menor – Un medicamento de mantenimiento se puede surtir tres veces en una farmacia al por menor durante el año calendario (suministro para un máximo de 30 días cada uno); sin embargo, con el cuarto resurtido y los resurtidos subsecuentes, tu suministro para 30 días incrementará al seguro adicional de órdenes por correo de un suministro para 90 días.
  • Pre-autorización de medicamentos de marca selectos* – Selectos medicamentos de marca de costo elevado requieren pre-autorización antes de que los beneficios se permitan. Si la pre-autorización no se obtiene, el costo completo del medicamento será tu responsabilidad a menos de que se elija una opción de costo más bajo.
  • Pre-autorización y/o límites de cantidad para sustancias controladas* – Los medicamentos específicos regulados bajo el Anexo II (CII) de la Ley de sustancias controladas están sujetos a ciertas limitaciones.
  • Limitaciones de cantidad para medicamentos para el estilo de vida* – Los medicamentos recetados para el tratamiento de disfunción eréctil estarán limitados a 8 pastillas por un suministro para 30 días y 24 pastillas por un suministro de 90 días.
  • Administración de normas para medicamento especializado* – Los medicamentos especializados (medicamentos de costo elevado utilizados para tratar condiciones médicas complejas) son revisados para elegibilidad para garantizar seguridad y eficacia mientras impide el uso fuera de lo indicado.
  • Genérico primero* – Selectos tratamientos con medicamento requerirán el uso de hasta dos medicamentos genéricos antes de que un medicamento no preferido sea considerado como elegible.
  • Tratamiento escalonado con medicamento preferido especializado* – Selectos tratamientos con medicamento requerirán el uso de un medicamento preferido especializado antes de que un medicamento no preferido especializado sea considerado como elegible.
  • Programa de medicamentos genéricos especializados primero* – Selectos tratamientos con medicamento de marca no preferido especializado ahora requerirán el uso de una alternativa genérica antes de que un medicamento de marca no preferido especializado sea considerado como elegible. (Nuevo para enero 1, 2016)
  • Medicamentos compuestos y parches tópicos para el dolor – Los polvos compuestos a granel, químicos compuestos y parches tópicos para el dolor de costo elevado están excluidos. Todos los compuestos y/o parches para el dolor que de otro modo sean elegibles que excedan $300, requerirán una pre-autorización. (Nuevo para enero 1, 2016)

Nota para * – puedes revisar estas listas de medicamento en www.caremark.com/statefarm.

Es importante que entiendas que si decides renunciar o cancelar la cobertura médica, deberás esperar hasta el próximo período anual de inscripción para inscribirte. Tu cobertura entrará en vigor el siguiente enero 1. Si tienes un evento calificado para la inscripción especial (ej. pérdida de cobertura, obtienes un dependiente nuevo debido a matrimonio, un nacimiento, una adopción o la colocación para adopción) dentro de la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés), podrías ser elegible para inscribirte en cobertura médica a mediados del año. Debes notificarle al Centro de beneficios de State Farm dentro de 31 días después de un evento para poder ser elegible para cobertura.

State Farm te anima a revisar cuidadosamente tus opciones de beneficios y tomar decisiones informadas.

Aclaración

Esta breve vista general del Plan de la Organización de Proveedores Preferidos médicos de grupo de State Farm no pretende ser una explicación completa de las características del plan. Para información más detallada y las excepciones de los estados, por favor consulta el manual en línea de la política de Recursos Humanos para empleados en los Estados Unidos.