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Salud y bienestar: Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Plan Médico Grupal

Nota: Inscripción automática del recién contratado

Los empleados que no hagan una elección de inscripción durante su período de inscripción inicial serán automáticamente inscritos en el Plan Médico Grupal PPO, opción HRA, opción 3E.  Sin embargo, los empleados vigentes que residan en Hawaii serán inscritos automáticamente en un plan aprobado de acuerdo con el Hawaii Prepaid Health Care Act. La inscripción automática solo cubrirá al empleado. Los empleados que quieran renunciar a la cobertura o hacer cambios deben hacer esos cambios a través del sitio web My State Farm Benefits Resource dentro de 31 días de la contratación.

Información general

Elegir el plan adecuado de cuidados de la salud es esencial para satisfacer tus necesidades y las de tu familia. El Plan Médico Grupal de Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) de State Farm provee cobertura médica amplia —y cobertura de medicamentos recetados para pacientes externos— para accidentes y enfermedades, y ofrece la libertad de elegir. Puedes elegir tus propios proveedores médicos y hospitales sin tener que obtener una referencia de un médico primario. También tienes la libertad de buscar tratamiento en cualquier lugar de la nación. Como plan PPO, la elección de utilizar proveedores dentro de la red, o PPO, ofrece los gastos del propio bolsillo más bajos que los que usan proveedores fuera de la red, o no PPO. Las tablas a continuación muestran las diferencias.

Blue Cross Blue Shield of Illinois es el administrador de reclamos para los servicios médicos de mayor importancia y CVS Caremark es el administrador de beneficios de farmacia para la cobertura de medicamentos recetados para pacientes externos. Los miembros inscritos recibirán una tarjeta de identificación tanto de Blue Cross Blue Shield como de CVS Caremark.

El Plan Médico Grupal PPO proporciona una opción para empleados vigentes. La opción 3E del Acuerdo de Reembolso de Salud (HRA, por sus siglas en inglés) incluye una cuenta de HRA financiada por la compañía. A continuación se encuentran algunos puntos destacados del plan PPO:

  • State Farm contribuye anualmente al HRA hasta $1,000 por un solo empleado sin dependientes cubiertos y hasta $2,000 para un empleado con cobertura de dependientes. La contribución máxima anual es de $2,000.
  • El HRA cubre automáticamente gastos elegibles, tales como los deducibles, a medida que se incurren hasta el saldo del HRA. Los saldos restantes del HRA al final del año se transfieren automáticamente al año siguiente y se suman a la cantidad anual. Los saldos máximos acumulados son $10,000 para solteros y $20,000 para empleados y sus dependientes.
  • Los deducibles individuales y familiares representan la cantidad que los miembros pagan antes de que el plan pague los beneficios. Como se señaló anteriormente, los fondos del HRA pueden ayudar a cubrir los deducibles desde el primer dólar. Los deducibles se aplican a los servicios médicos de mayor importancia y no a gastos de pacientes externos en medicamentos recetados.
  • Después de que se haya pagado el deducible, los cargos médicos elegibles son compartidos por el plan y por ti, lo cual representa el porcentaje de coseguro. Como se ilustra en las tablas, el porcentaje de coseguro depende de si se usan los proveedores PPO o los proveedores no PPO para el tratamiento.
  • Las cantidades de coseguro continúan aplicándose a los gastos elegibles hasta que se haya alcanzado el límite máximo de gastos del propio bolsillo. Una vez que se haya llegado al límite de gastos del propio bolsillo, el plan cubrirá el 100% de los cargos elegibles que no estén sujetos a restricciones o limitaciones del plan. Los límites de los gastos del propio bolsillo incluyen las cantidades de los deducibles y del coseguro.
  • Asistente de salud dedicado: Todos los miembros tendrán acceso a un asistente de salud a través de Accolade. El asistente de salud es tu primer punto de contacto para todos los problemas que pueda tener relacionados con los beneficios de tu Plan Médico Grupal PPO, como la resolución de problemas con la facturación de un reclamo, la selección de proveedores dentro de la red, ayuda para encargarte de una condición de salud crónica, y más.

Por favor, ten en cuenta —cuando un empleado hace un cambio de la opción 3E del HRA a una HMO u otra opción de seguro médico, o renuncia a la cobertura— cualquier saldo restante del HRA se pierde.

Deducibles médicos anuales

    Individual Familia
Deducibles médicos anuales Opción 3E $2,500* $5,000*

*El deducible se puede reducir con el HRA disponible.

Límite de gastos del propio bolsillo (médicos y medicamentos recetados)

Incluye deducible y coseguro del año calendario.

  Proveedores PPO Proveedores no PPO
Individual Familia Individual Familia
Límite de los gastos médicos del propio bolsillo (incluye deducibles del año calendario y coseguro). Opción 3E $5,000* $10,000* $7,500* $15,000*

*El límite de gastos del propio bolsillo se puede reducir con el HRA disponible.

  Combinado para todas las farmacias
Individual Familia
Límites de gastos del propio bolsillo para medicamentos recetados para pacientes externos $1,600 $3,200

Coseguro para servicios médicos de mayor importancia

  Proveedores PPO Proveedores no PPO
Porcentajes de coseguro
(después del pago del deducible anual)
Todos los servicios:
El asociado paga el 10%; el Plan paga el 90%.
Todos los servicios, excepto aquellos mencionados a continuación:
El asociado paga el 40%; el Plan paga el 60%.
Los servicios de emergencia y los servicios desempeñados fuera de los Estados Unidos: El asociado paga el 10%; el Plan paga el 90%.
Otros servicios misceláneos desempeñados por proveedores no solicitados: El asociado paga el 10%; el Plan paga el 90%.
Se aplican cargos normales y habituales.
Cuidado preventivo (incluye la cobertura de cuidado del niño sano provista para chequeos médicos programados regularmente, vacunas, análisis de laboratorio y otros servicios de evaluación o diagnóstico asociados hasta los 19 años de edad) El asociado paga el 0%.
El Plan paga el 100%.
El asociado paga el 40%; el Plan paga el 60%.
El 40% de coseguro no se aplica a los límites de gastos del propio bolsillo.
Se aplican cargos normales y habituales.

Cobertura para medicamentos recetados

Puedes obtener medicamentos a través de varios métodos de entrega diferentes, como se menciona a continuación:

  • Visita cualquier farmacia dentro de la red para un suministro de hasta 30 días de medicamentos para uso a corto plazo, o;
  • La farmacia con servicio de entrega en el hogar de CVS Caremark o cualquier CVS/farmacia para un suministro de hasta 90 días medicamentos para uso a largo plazo.

Tu coseguro depende de si eliges medicamentos recetados genéricos, de marca preferida o de marca no preferida, y de si los compras en una farmacia minorista participante o a través de una orden por correo.

Escala Descripción Al por menor (suministro para 30 días) Orden por correo o con CVS/farmacia (suministro para 90 días)
1.ª Genérico: menos costoso. Para obtener los mayores ahorros, asegúrate de revisar el programa de genéricos a bajo costo. 20% coseguro
$10 mínimo
$25 máximo
20% coseguro
$20 mínimo
$50 máximo
2.ª Nombres de marcas preferidas: Cuando el genérico no está disponible, seleccionar una marca preferida puede ahorrarte dinero. Ver www.caremark.com. 30% coseguro
$10 mínimo
$75 máximo
30% coseguro
$20I mínimo
$150 máximo
3.ª Nombres de marcas no preferidas: los medicamentos de marca más caros debido a la disponibilidad de las alternativas de bajo costo de medicamentos de marcas preferidas y/o genéricos. 50% coseguro
$10 mínimo
$100 máximo
50% coseguro
$20 mínimo
$200 máximo

Los mínimos y los máximos se aplican a las cantidades de coseguro. Por ejemplo:

  • si un medicamento genérico cuesta $8.00 por un suministro de 30 días, pagas solamente $8.00 ya que el total del costo del medicamento es menos de $10.00;
  • si una marca preferida cuesta $70, pagarás $21, que es igual al 30% de $70.

Es importante que entiendas que si decides renunciar o cancelar la cobertura médica, deberás esperar hasta el próximo período anual de inscripción para inscribirte. Tu cobertura entrará en vigor el siguiente enero 1. Si tienes un evento calificativo para la inscripción especial (ej. pierdes tu cobertura; obtienes un nuevo dependiente debido al matrimonio, un nacimiento, una adopción o la colocación para adopción) según la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés), podrías ser elegible para inscribirte en la cobertura médica a mediados del año. Debes notificar al Centro de Beneficios de State Farm dentro de 31 días después de un evento para ser elegible para la cobertura.

State Farm te anima a revisar cuidadosamente tus opciones de beneficios y tomar decisiones informadas. La información que se presenta aquí es solo un breve resumen. Por favor, revisa el Resumen de la Descripción del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) del Plan Médico Grupal PPO para obtener detalles acerca de los beneficios que proporciona.

Aclaración

Esta breve vista general del Plan Médico Grupal de Organización de Proveedores Preferidos de State Farm no pretende ser una explicación completa de las características del plan. Para información más detallada y las excepciones de los estados, por favor, consulta el "Human Resources Policy Manual" (Manual en línea de la política de Recursos Humanos) para empleados en los Estados Unidos.

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