Formularios e información sobre la Protección contra Lesiones Personales (PIP, por sus siglas en inglés) y la Cobertura de Gastos de Asistencia Médica (MPC, por sus siglas en inglés)

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Protección contra Lesiones Personales (PIP) de New Jersey

Contiene explicaciones, formularios y enlaces que lo ayudarán a entender mejor el proceso de reclamación de PIP de Nueva Jersey.

Formularios que deben ser completados, impresos, firmados y devueltos por la parte damnificada.

Afidávit de no seguro (PDF 36 KB)
Solicitud para Beneficios PIP (PDF 864 KB)
Formulario Esencial de Servicios (PDF 26 KB)
Autorización Médica (PDF 1336 KB)
Verificación de Sueldo (PDF 1012 KB)

Titulares de pólizas, personas lesionadas y proveedores de servicios médicos

Folleto Informativo de Reclamaciones - Póliza Básica (PDF 129 KB)
Folleto Informativo de Reclamaciones - Póliza Estándar (PDF 137 KB)
Plan de Revisión de Punto de Decisión (PDF 176 KB) - para reclamaciones con Fecha de la pérdida anterior al 11/1/2011.
Paquete de proveedor de servicios médicos/Asignación condicional de beneficios (PDF 259 KB) – para reclamaciones con Fecha de la pérdida anterior al 11/1/2011
Plan de Revisión de Punto de Decisión (PDF 132 KB) - para reclamaciones con Fecha de la pérdida a partir del 11/1/2011
Paquete de proveedor de servicios médicos/Asignación condicional de beneficios (PDF 224 KB) – para reclamaciones con Fecha de la pérdida a partir del 11/1/2011
Grupo de Servicios Consolidados (CSG, por sus siglas en inglés) – Vendedor PIP
Asistir al Plan de Tratamiento de Proveedor (PDF 67 KB)
Formulario de Pedido de Resolución de Disputa Interna (PDF 35 KB)

Cobertura de Gastos de Asistencia Médica (MPC, por sus siglas en inglés) de Connecticut/Maine/New Hampshire/Rhode Island/Vermont

Asegurados y Parte lesionada

Autorización Médica (PDF 73 KB)

Cobertura de Gastos de Asistencia Médica (MPC, por sus siglas en inglés) de Pennsylvania

Asegurados y Parte lesionada

Solicitud para Beneficios (PDF 84 KB)
Autorización Médica (PDF 73 KB)

Protección contra Lesiones Personales (PIP, por sus siglas en inglés) de Nueva York

Asegurados y Parte lesionada

Formulario de Asignación NF-AOB de Beneficios (PDF 71 KB)
Carta de Presentación NF-1A (PDF 87 KB)
Solicitud de Beneficios Sin Culpa para Vehículos de Motor NF-2 (PDF 115 KB)
Verificación de Tratamiento por Médico Actuante u Otro Proveedor de Servicios de Salud NF-3 (PDF 105 KB)
Verificación de Tratamiento Hospitalario NF-4 (PDF 87 KB)
Formulario de Instalaciones Hospitalarias NF-5 (PDF 101 KB)
Informe de Verificación del Salario del Empleador NF-6 (PDF 83 KB)
Verificación de Ingresos de Trabajo por Cuenta Propia NF-7 (PDF 77 KB)
Acuerdo para Perseguir Beneficios por Incapacidad del Seguro Social NF-8 (PDF 65 KB)
Acuerdo para Perseguir Compensación de los Trabajadores o Beneficios por Incapacidad de N.Y.S. NF-9 (PDF 57 KB)
Acuerdo de Subrogación de PIP Adicional NF-11 (PDF 59 KB)
Acuerdo de Liquidación de la Suma Global NF-12 (PDF 56 KB)
Cobertura de Pérdida Económica Básica Opcional - Elección de Opción NF-13 (PDF 58 KB)